症状固定で治療費の打ち切りを打診された際の対策と自身で交渉する方法

交通事故の被害者になり、受傷のケガのために入院や通院を行っている場合に、症状固定前に相手の保険会社から治療費の打ち切りを通告される場合があります。

症状固定とは、「傷害に対して行われる医学上一般に承認された治療方法をもってしても、その効果が期待しえない状態で、かつ、残存する症状が自然的経過によって到達すると認められる最終の状態に達したとき」と厚生労働省の労災基準監督署において規定されています。

さて、では症状固定前の保険会社の治療費打ち切りには妥当性があるのでしょうか。

また症状固定前に保険会社から治療費の打ち切りを通告された場合にはどのような対応をするべきなのでしょうか。

今回は症状固定前に治療費を打ち切られた際の対策について記載していきます。

症状固定の概要

症状固定は簡単にいうと、受傷の状態が治療により改善しない状態のことを言いますが、症状固定は損害賠償上においても意味を持ちます。ここでは症状固定が持つ損害賠償上の意味について記載します。

受傷部分の補償は症状固定まで受けることが出来る

症状固定は、「傷害部分」への補償と「後遺障害部分」への補償の区分となるものです。

治療を行い症状が回復している段階では、「傷害部分」への補償として加害者に対して治療費等を請求することができます。つまり、症状固定前に保険会社から治療費打ち切りの通告があったとしてもそれは妥当なものとは言えません。

症状固定ということになれば、治療やリハビリを行ったとしても大幅な改善が期待出来ず、加害者側としては治療費を負担する意味がありません。

そこで症状固定となった際には治療が終了したもとして扱い、残った機能障害や神経症状については「後遺障害部分」への、補償として加害者に請求することができます。

症状固定前と症状固定後で加害者に対して請求できる補償一覧は以下のとおりです。

治療費を加害者に請求できる場合がある

一度症状固定とした場合には、それ以降の治療やリハビリなどに関する費用は自費で支払わなければなりませんが、治療を受けなければ症状が悪化し、「症状固定時」の状態を維持できないといった特別な事情がある場合には、例外的に治療費を加害者に対して請求できる場合があります。

症状固定は医師が決める

症状固定は誰が決めるのかという疑問を持つ方もいらっしゃるのではないでしょうか。

症状固定かどうかは、医師が決定します。症状固定は治療による回復が見込めない状態を言うのであり、患者の状態や治療による効果の有無を最も適切に判断することができるのは医学的な専門知識を持った主治医であると言えます。

症状固定前に保険会社から打ち切りを通告された際の対策

病院の治療費を加害者側の任意保険会社が負担している場合、加害者の保険会社は「一括払い」という制度を用いています。一括払いとは、自賠責保険と加害者が加入する任意保険の賠償金を任意保険会社が被害者に対して一括して支払うシステムです。

自賠責保険は車やバイクの購入者が加入を義務付けられている保険会社ですが、補償額には上限(120万円)があります。任意保険会社は補償額が自賠責保険の上限以上だった場合に、その部分をカバーしています。

一括払いでは、任意保険会社が、治療費は直接病院へ、そしてその他の通院交通費などは被害者に直接支払っています。保険会社は被害者へ支払った後に上限額までを自賠責保険会社から回収します。

また任意保険会社は多くの場合、被害者の治療内容が妥当であるかどうかの確認等のために、病院から「診断書」を取り寄せています。

保険会社は営利会社であり、自社の利益確保のために治療費等の支払いは出来るだけ少額に抑えたいという思惑があることも事実です。そのため保険会社の判断で治療費の支払いの打ち切りを通告してくる場合があります。

ではその際にどのように対応すればよいのでしょうか。ここでは保険会社から症状固定前に治療費支払いの通告をされた場合の対処法について記載します。

保険会社に交渉する

保険会社から治療費の打ち切りを通告された場合には、一度医師にケガの現状と治療による回復の見込みを確認してください。

もし医師が回復の見込みがあると判断を行い「症状固定」としなかった場合には、治療費は加害者の保険会社が負担することになりますので、その旨を保険会社に伝えて治療費支払いの継続を交渉してください。

また、医師に依頼をして保険会社に提出している診断書に「治療は未完了である」「症状は回復の見込みがある」といった内容を記載してもらうとより効果的に交渉を行うことが出来ます。

弁護士に交渉の依頼をする

もしご自身で交渉を行っても、保険会社が治療費支払いの継続を了承しなかった場合には弁護士に交渉の依頼を行ってください。

弁護士であれば様々な法的知識を備えて交渉を行ってくれるため、もし医師が症状固定の判断を行う前であれば、保険会社が治療費の支払いを継続してくれる可能性が高まります。

健康保険を使い治療をつづける

もし、保険会社との交渉が上手く行かなかった場合には、ご自身の症状が良くなるまで自費で健康保険を利用して治療を継続して下さい。

打ち切り後から症状固定までの治療費に関しては示談交渉時、もしくは訴訟時に加害者の保険会社に対して請求することが出来ます。

保険会社から症状固定を打診された場合でも治療は継続する

保険会社から、治療費の打ち切りではなく症状固定を打診される場合もあります。症状固定となれば、その後の治療費を加害者の保険会社に請求することが出来なくなります。

しかし前述の通り症状固定を決定するのは保険会社ではなく、被害者の主治医です。

もし、保険会社から症状固定を打診された場合には、一度医師と現状の確認を行ってください。

もし医師が治療によりケガの症状が回復すると判断し、「症状固定」とならなかった場合にはその旨を保険会社に伝え、受傷が完全に治癒するか症状固定に至るまでは治療を継続するようにして下さい。

保険会社から治療費を打ち切られた場合でも、被害者が治療を終了する義務はありません。

症状固定後にも機能障害や神経障害が残っている場合の対処法

症状固定後に機能障害や神経障害が残っている場合には、「後遺障害」の認定を受けるようにして下さい。

後遺障害の認定の方法については「後遺障害認定の申請方法と被害者請求で有利な審査結果を得る方法」を確認して下さい。

もし後遺障害として認定された場合には、「後遺障害部分」の補償を加害者の保険会社に請求することが出来ます。

具体的には後遺障害を負ったことによる労働能力の減少を原因とした収入減を補償する「逸失利益(いっしつりえき)」と、後遺障害を負ってしまったことによる精神的な苦痛を補償する「後遺障害慰謝料」が挙げられます。

治療費打ち切りの対応を弁護士に依頼するメリット

弁護士に治療打ち切りの対応を交渉した場合には、専門的な知識を用いて交渉を行ってくるため、ご自身で交渉を行うよりもはるかに保険会社からの治療費支払継続の可能性が高まります。

また、交渉を弁護士が代行することによりご自身は治療に専念することが出来ます。

弁護士に治療費打ち切りの対応を依頼した際には、示談交渉まで依頼をすることをおすすめします。

示談交渉まで弁護士に依頼をすると多くのメリットがあります。

まず、加害者から受け取れる損害賠償額が大幅に増額します。交通事故の解決は90%以上が示談により行われています。

参照元：交通事故に負けない被害者の本| 日本実業出版社

また示談の際に加害者から被害者に支払われる示談金は双方が納得していればいくらでも構いません。

示談金の交渉は事故被害者と加害者の保険会社で行われるのが一般的ですが、その際に保険外が提案してくる示談金が妥当なものでない可能性もあります。

この時弁護士に示談交渉の依頼をしていれば事故の内容などを判断し、専門的な知識を背景に妥当な示談金の獲得のために保険会社と交渉を行ってくれますし、時間や手間の削減も挙げられます。

示談の際には必要となる書類が多くありますが、弁護士に示談の依頼をしていれば、必要書類収集の代行も行ってくれます。

弁護士に依頼する際のメリットは「交通事故の示談交渉で弁護士に依頼するメリットとタイミング」を参考にしてください。

まとめ

交通事故での受傷の際の治療中の保険会社からの治療費の打ち切りは妥当でない可能性があります。保険会社から治療費の打ち切りを打診された場合に少しでも疑問点がある場合には、弁護士に一度相談することをおすすめします。