症状固定で損しない方法|示談を有利に進めるために知るべき全知識

弁護士法人ネクスパート法律事務所
監修記事
症状固定で損しない方法|示談を有利に進めるために知るべき全知識

症状固定(しょうじょうこてい)とは、治療を継続しても症状が回復せず、悪化も見られないような状態のことです。症状固定を決める意味としては後遺障害等級の認定申請を行い、後遺障害として認められた症状の精神的・肉体的苦痛を補償する慰謝料の請求を行うことにあります。

交通事故が原因で傷害を負い、病院で治療を続けても治らない場合は後遺障害の可能性が出てきます。後遺障害は労働能力の喪失に関わる重症なので、被害者は治療費などの損害賠償だけでなく、精神的な負担に対する慰謝料をもらうべきです。

後遺障害等級認定を申請するための条件になる症状固定を判断したいところですが、任意保険会社の介入が原因で症状固定を決められ、結果的に被害者が損をしてしまう可能性もあります。

そこで今回は、適切な時期で症状固定を決めるためのポイントと、等級認定後における保険会社との示談で慰謝料を増額するための方法を解説しますので、症状固定について検討している方は是非ご参考にしていただければと思います。

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症状固定は医学的な意味と法律的な意味に分かれる

症状固定は『医学的』な意味と『法律的』な意味の2種類に分かれて、一般的に医師が診断する症状固定は医学上の判断になります。

医学的な意味

医学的な意味の症状固定は、リハビリを含む治療を継続しても症状が改善されない状態のことです。治癒効果が無くなってしまったことを示します。短期的に症状が軽くなってもすぐに戻り、長期的に見ると回復していなければ症状固定であると言えます。

法律的な意味

法律的な意味では、症状固定されることによって賠償期間が変わることを示します。症状固定前は通院の必要があるので、治療費や入通院慰謝料など『傷害部分』の損害に対する賠償請求ができます。しかし、症状固定が決められると治療をする必要がなくなると法律上で判断されてしまうため、傷害部分の賠償請求ができなくなります。

その代わり、症状固定後は後遺障害等級認定の申請へと移りますので、等級認定されれば後遺障害慰謝料や後遺障害逸失利益など『後遺障害部分』の賠償請求が可能な期間になります。

症状固定前後で損害の項目が変わることについて、医学的な意味での症状固定と合わせて下記図にまとめました。

法律的な意味

症状固定は誰が決める?

症状固定を決める可能性があるのは『加害者側の任意保険会社』と『医師』『被害者自身』の三者になりますが、基本的には医師と被害者が相談して症状固定を決めるようにしましょう。

任意保険会社からの催促は要注意

加害者側の任意保険会社より促される症状固定には、治療費の打ち切りを目的にしていることが考えられます。任意保険会社は保険金の支払いを極力少なくするため、早期に症状固定を確定させて傷害部分の損害賠償金や慰謝料をおさえようとする可能性があります。

なので、任意保険会社より症状固定を決めるように言われてもすぐには返答せず、医師と相談して治療がまだ必要かどうかを確認しましょう。医師が症状固定を認めない場合は診断書など医学的な証拠を保険会社へ提出し、交渉することが重要となります。

医師の診断が症状固定を決める上で最重視される

症状固定の判断材料である被害者(患者)の診断結果や検査結果などの他覚症状を一番良く把握している医師の判断が最重視されます。

被害者自身も自覚症状を申告して確認する

ただし、医師が決めた症状固定に対して、自らの症状が落ち着いているかどうか被害者自身で確認する必要もあります。正しい自覚症状を医師に申告して、症状が安定していないと被害者自身が思うのであれば治療を継続した方が良いでしょう。

 また、被害者から症状固定であるかどうかを医師に確認するのも一つの手段です。受傷してからある程度時間が経過している場合症状固定だと判断される可能性があるので、医師から症状固定の宣告がない時は、後遺障害診断書の作成依頼と合わせて確認しましょう。

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医学的な症状固定日を決める目安の時期

受傷してから症状固定するまでの期間は通常半年以上が一つの目安だとされていますが、個別の症状に応じて症状固定時期の基準があります。

半年未満で症状固定が認められる場合もあれば1年~2年以上かかることもあり、高次脳機能障害など症状の安定を見極めるのが難しければ、より長期間になります。

表:症状固定日を決める症状別の目安期間

後遺障害名 症状詳細・症状固定までの期間
高次脳機能障害 脳の損傷が原因で生じる注意障害・記憶障害・社会的行動障害のことであり、長期間のリハビリを必要とします。リハビリによる改善効果は1年~2年程度であるとされているので、症状固定時期も同様の長さとなります。
むち打ち症(神経症状) むち打ち症はレントゲンやMRIなどで撮られた画像で症状の経過を判断することが難しいので、治療期間や通院実績を基に症状固定を判断します。一般的には半年以上の治療を目安に症状固定が認められます。
骨折による短縮・変形障害 骨折が正常に治癒されず、骨がくっついても変形や短縮が見られる場合は後遺障害の可能性があります。 半年未満で症状固定だと認められるケースもありますが、骨がくっつく骨癒合まで時間がかかったりプレートやスクリューを取り外したりする場合は1年~2年程度かかります。
醜状(しゅうじょう)障害 火傷の痕や刃物で切られたような線状の傷などを醜状と言います。傷が治ってから半年以上を目安に症状固定であると判断されますが、傷の程度が酷くレーザー治療などによる長期間の治療が必要な場合は2年以上かかることもあります。

法律的な症状固定日で請求可否が変わる損害賠償

これまで医学的な症状固定の基準を説明しましたが、法律的な面の症状固定も詳しく見ていきましょう。『症状固定は医学的な意味と法律的な意味に分かれる』で紹介したように、症状固定前後で『傷害部分』と『後遺障害部分』に請求内容が分かれます。

治療費

症状固定前で請求可能な賠償金なので、症状固定が確定した後に発生した治療費は被害者の自己負担になります。症状固定後は治療を受けられない訳ではないので、症状固定になっても治療の必要がある場合は健康保険を利用して通院しましょう。

入通院慰謝料

入通院の期間に応じて慰謝料が決まりますので、治療費と同じく事故発生から症状固定までの期間が長いほど多額の保険金を受け取れるようになります。

休業損害

休業損害は、交通事故が原因で休業したことで失った収入を示します。1日あたりの基礎収入額と休業日を基に損害賠償額が決められますが、休業期間は入通院期間や症状固定期間と必ず一致する訳ではありません。治療を続けていても被害者に労働能力があると見なされる場合は、全ての通院期間が休業日として認められないこともあります。

後遺障害慰謝料

後遺障害慰謝料については認定された等級に応じて額が決まります。等級が高いほど高額の後遺障害慰謝料を請求できるようになりますが、等級を決める基準の一つとして、症状の重さを表す症状固定期間があります。後遺障害等級の認定を受けることを目指して、早めに症状固定を確定させたいと被害者は思うかもしれませんが、重症であることを証明するために、症状の重さに見合った治療期間を確保することが大事です。

症状固定期間が短すぎると軽症の可能性を疑われてしまい等級を下げられる可能性もあるので、『症状固定は誰が決める?』でも説明したように症状固定は医師と一緒に相談した方が良いでしょう。

後遺障害逸失利益

後遺障害逸失利益は、労働能力を喪失した被害者が今後の人生で得られなくなる収入に対する賠償になります。賠償額は被害者の労働可能年数を基準に決められます。

また、後遺障害に関する慰謝料の相場と算出方法については、「後遺障害等級認定で獲得できる慰謝料」にて詳しく解説しているのでご参考ください。

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症状固定の時期で加害者側と意見が分かれる場合

症状固定の時期で加害者側と意見が分かれる場合

医師と被害者で決めた症状固定日を基に、加害者側の任意保険会社へ上記の賠償に対する請求を行うことになります。

ただし、医師が決定した症状固定が絶対的な基準にならない場合があります。なので、任意保険会社が認識している症状固定日と違うことを理由に裁判で争われて、医師が判断した症状固定日が認められないケースもあり得ます。

裁判所で妥当な症状固定日を決める要素

医師が決めた症状固定日が正しいかどうかを決めるのは裁判所ですが、下記の内容を基に検討されます。症状の状態や治療経過、医師の診察記録などを参考にして症状固定日が正しいかどうかが見られます。

症状の程度、及び当該症状に対する通常の症状固定時期

過去の事例を基に、症状固定時期の一般的な基準を推定して比較します。

交通事故の状況

症状の程度と関連しますが、交通事故の状況や衝撃から重症であるかどうかを検討します。

検査結果(他覚症状)

医師の診察や検査を基に症状の固定を判断します。

治療経過

症状固定日に対して辻褄(つじつま)の合う治療経過であることが確かめられます。

通院頻度

定期的に治療を受けていることも重要な点です。仮に長期的に治療を中断しているようであれば、早期の症状固定が妥当であると見なされることもあります。

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症状固定してから後遺障害慰謝料を請求するまで

症状固定が決まってから被害者は後遺障害等級認定の申請をするため、後遺障害診断書を担当の医師に書いてもらうことになりますが、等級認定の申請手続きは『事前認定』と『被害者請求』の2種類があります。

後遺障害診断書の作成

医師に書いてもらう後遺障害診断書には被害者からヒアリングした自覚症状や、検査結果や医師の診断内容などの他覚所見を記載する必要があります。後遺障害等級に該当するかどうかを判断する上で重要な書類になりますので、不備があると等級認定してもらえない可能性があります。
参考:「後遺障害診断書の書き方

後遺障害等級認定の申請手続き

後遺障害等級認定の申請手続きでは、被害者請求の方法を利用した方が等級認定を受けやすくなるとされています。事前認定の場合は任意保険会社が主体になって申請手続きを進めるため、被害者の負担は減りますが手続き内容が不透明になり完全には信用できないものと考えられます。

それぞれの申請方法の詳細については、「事前認定のデメリット」と「被害者請求をオススメする理由」で取り上げているので、ご確認いただければと思います。

等級認定を受けた後は任意保険会社と示談を行う

等級認定を受けてから加害者側の任意保険会社と示談交渉を行うことになります。内容としては『傷害部分』の損害である治療費に加えて、『後遺障害部分』の慰謝料額について話し合われます。

ただし、事前認定で等級認定の申請をした場合、保険金が支払わるのは示談後であると決められています。そのため、任意保険会社から「示談に応じない限り保険金は一切支払わない」と一方的な条件を突き付けられることも考えられますので、被害者には不利な交渉となります。

対して、被害者請求の場合は等級認定が決まった時点で自賠責保険金を受け取ることができます。経済的な余裕をもって任意保険会社との示談に対応できるので、被害者側の手間がかかる手続きですが被害者請求で申請した方が良いでしょう。

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確実に等級認定を受けて慰謝料を引き上げるためには

確実に等級認定を受けて慰謝料を引き上げるためには

症状固定の判断から後遺障害等級認定による慰謝料の獲得までの一連において、被害者が損をしないためのポイントを下記にてまとめました。特に被害者側が懸念すると思われる慰謝料額については、弁護士への依頼で高額の請求が可能になります。

保険会社から治療費を打ち切られても通院は継続する

任意保険会社より被害者の症状固定について、確定の催促が入る可能性だけでなく、強行的に治療費を打ち切られるケースもあります。ただ、被害者はそれに応じて治療を中止するのではなく、自己負担になっても通院を継続した方が良いとされています。

仮に治療を止めてしまうと、症状固定日を巡る裁判での言い争いや後遺障害等級認定での審査で不利になることが考えられます。治療をする必要がないと思われないように、医師と相談して検査や診察を続けるようにしてください。

また、医師が判断する正当な症状固定日が認められれば、打ち切られた分の治療費も請求可能になります。任意保険会社との示談で請求することになりますが、治療費の領収書を控えておくことに加えて、医師が判断した症状固定日の正当性を医学的な資料で明確にする必要があります。任意保険会社が強制的に判断した症状固定日が間違っていることを証明して、傷害部分の支払い義務があることを保険会社へ訴えることが大事です。

被害者請求で等級認定の申請をする

『後遺障害等級認定の申請手続き』でも取り上げましたが、被害者請求で等級認定の申請をすることが重要です。等級認定が受けやすくなるということは、より上位の等級で認定される可能性が高くなることを意味します。

被害者請求は被害者自身で手続きに必要な書類を集めるため負担がかかりますが、弁護士に相談することで手続きを代行してくれます。交通事故関連に詳しい弁護士なら、どういった医学的な資料があれば等級認定を受けられるかを把握しているはずなので、安心して任せられるでしょう。

弁護士に依頼をして保険会社との示談交渉をしてもらう

弁護士に依頼することでのメリットは、等級認定後の示談交渉にもあります。弁護士が交渉してくれることにより、高額の慰謝料基準である『弁護士基準』で請求が可能になります。任意保険会社は通常、訴訟されないように示談段階で弁護士基準に近い高額の保険金支払いを言ってくれるようになるため、被害者自身が直接交渉するより有益な結果になる可能性が高いです。
参考:「後遺障害等級認定で獲得できる慰謝料

もし保険会社の症状固定の催促に応じてしまった場合

仮に任意保険会社からの要求を受け入れて症状固定を決めてしまった場合、基本的には症状固定の撤回は難しいです。被害者自身が症状固定を認めてしまったことで、医師が記載する診断書に『中止』と書かれた証拠が残ってしまいます。

被害者が症状を認めた事実を覆すのは簡単ではありませんが、撤回できる可能性の一つとしては、裁判で医学的に正しい症状固定日を証明することが挙げられます。任意保険会社に促された症状固定はあくまで賠償上の理由で決められたものなので、実際にはまだ治療が必要なことを医師と確認して立証する手段が考えられます。

任意保険会社とのトラブルでは専門的な知識で対処する必要があるので、症状固定での交渉が上手く行かないようであれば弁護士に相談するようにしましょう。

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まとめ

症状固定を適切に決めるためのポイントと、保険会社との示談を有利に進める方法を解説しましたが、お分かりいただけましたでしょうか。

症状固定の判断は重要であるため、被害者と医師で相談して決めるようにしましょう。任意保険会社から症状固定を確定するように言われたり治療費を打ち切られたりしても、被害者の対応手段はあります。心配になっても焦らず弁護士に相談し、冷静に考えるように心掛けてみてください。

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この記事を監修した法律事務所
弁護士法人ネクスパート法律事務所
2016年1月に寺垣弁護士(第二東京弁護士会所属)、佐藤弁護士(東京弁護士会所属)の2名により設立。遺産相続、交通事故、離婚などの民事事件や刑事事件、企業法務まで幅広い分野を取り扱っている。

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